In feite zijn SOAP-records een hulpmiddel dat door gezondheidswerkers wordt gebruikt om medische dossiers van patiënten vast te leggen en indien nodig ander medisch personeel te informeren. In het SOAP-record moeten met name meerdere onderdelen worden ingevuld, namelijk de onderdelen Subjectief (S), Objectief (O), Beoordeling (A) en Planning (P). Omdat latere SOAP-records van de ene medische professional naar de andere worden overgedragen, moet u ervoor zorgen dat u duidelijke en duidelijke taal gebruikt bij het invullen. Door nauwkeurige informatie te verstrekken over de diagnose en gezondheidstoestand van de patiënt, helpt u de patiënt ongetwijfeld om de beste medische behandeling te krijgen!
Stap
Deel 1 van 5: Het subjectieve deel invullen
Stap 1. Vraag naar de symptomen van de patiënt
Vraag de patiënt om hun klachten te delen, zodat u de symptomen kunt identificeren die ze ervaren. Zoek informatie op over de belangrijkste klacht van de patiënt en zet deze meteen bovenaan het SOAP-record. De hoofdklacht van de patiënt of de hoofdklacht (CC) kan ander medisch personeel helpen om het overzicht van de toestand van de patiënt, samengevat in het SOAP-dossier, te analyseren.
- In het Subjectieve gedeelte van de SOAP-notities moet u de verschillende symptomen die de patiënt ervaart en alle vormen van behandeling die de patiënt heeft ondergaan opschrijven.
- Enkele van de meest voorkomende medische problemen die patiënten ervaren zijn pijn op de borst, verminderde eetlust en kortademigheid.
- U kunt desgewenst ook aanvullende informatie vragen aan de partner of naaste van de patiënt.
Tip:
Als de patiënt klaagt over meerdere symptomen tegelijk, besteed dan meer aandacht aan het symptoom dat de meest gedetailleerde beschrijving heeft om hun voornaamste klacht te identificeren.
Stap 2. Gebruik het acroniem OLDCHARTS om nuttige informatie van patiënten te krijgen
In de internationale medische wereld is OLDCHARTS een geheugensysteem dat door medisch personeel wordt gebruikt om vragen te onthouden die aan patiënten moeten worden gesteld. Na het stellen van de kernvragen die zijn samengevat in OUDE GRAFIEKEN, schrijft u de antwoorden van de patiënt op zodat SOAP-records beter kunnen worden beheerd. Concreet is OLDCHARTS een acroniem voor:
- Begin: Wanneer voelde de patiënt voor het eerst de voornaamste klacht?
- Locatie: Waar bevindt zich de belangrijkste klacht van de patiënt?
- Duur: Hoe lang heeft de patiënt de voornaamste klacht gevoeld?
- Karakterisering: Hoe zou de patiënt zijn voornaamste klacht omschrijven?
- Verlichtende of verzwarende factoren: Zijn er factoren die de voornaamste klacht van de patiënt verbeteren of verergeren?
- Straling: verschijnt de belangrijkste klacht van de patiënt slechts op één punt of treden ze met tussenpozen op?
- Tijdelijke patronen: komen de voornaamste klachten altijd op bepaalde tijdstippen voor?
- Ernst: op een schaal van 1-10 (10 is het ergste), wat is de belangrijkste klachtschaal van de patiënt?
Stap 3. Vermeld de familiegeschiedenis en/of medische geschiedenis van de patiënt
Vraag of er een medische of chirurgische geschiedenis is in de familie van de patiënt. Vermeld dan de datum van de diagnose van de patiënt en/of de naam van de arts die de operatie heeft uitgevoerd. Bepaal vervolgens of de familie van de patiënt al dan niet een vergelijkbare aandoening heeft om de mogelijkheid van genetische problemen te bevestigen of te elimineren.
Zorg ervoor dat u alleen gegevens vermeldt die belangrijk zijn voor de patiënt. Met andere woorden, voeg geen gedetailleerde medische familiegeschiedenis van de patiënt toe als de informatie niet relevant is
Stap 4. Vermeld de naam en/of het type medicatie dat de patiënt momenteel gebruikt
Vraag of er al dan niet vrij verkrijgbare medicijnen of medicijnen op recept worden gebruikt om hun belangrijkste klacht te behandelen. Als dat het geval is, noteer dan de naam van het medicijn, de dosis van het medicijn, hoe het medicijn moet worden ingenomen en de frequentie van het innemen van het medicijn. Als de patiënt meerdere medicijnen gebruikt, schrijf deze dan één voor één op.
U kunt bijvoorbeeld schrijven: Ibuprofen 200 mg oraal ingenomen om de 6 uur gedurende 3 dagen
Deel 2 van 5: De doelstellingen invullen
Stap 1. Noteer de vitale functies van de patiënt
Controleer de hartslag, ademhaling en lichaamstemperatuur van de patiënt en schrijf de resultaten vervolgens op in een SOAP-record. Als het resultaat hoger of lager is dan de normale limiet, controleer dan nogmaals of het resultaat echt nauwkeurig is. Onthoud dat het meten van vitale functies met de juiste methode moet worden gedaan, zodat ander medisch personeel het onmiddellijk kan begrijpen met slechts één blik.
Het gedeelte Doelstellingen van het SOAP-record verwijst naar de gegevens die u meet en verzamelt van patiënten
Stap 2. Noteer de verschillende informatie die u krijgt uit de resultaten van het lichamelijk onderzoek
Onderzoek vooral het gebied van de klacht van de patiënt, zodat u de gedetailleerde veiligheidsresultaten in het SOAP-record kunt noteren. In plaats van de symptomen van de patiënt op te schrijven, zoekt u tijdens het lichamelijk onderzoek naar objectieve tekenen. Ga er ten slotte op terug om ervoor te zorgen dat de inhoud van uw SOAP-notities echt duidelijk en netjes is om ander medisch personeel niet in verwarring te brengen bij het lezen ervan.
In plaats van bijvoorbeeld 'buikpijn' te schrijven, kunt u 'pijn in de onderbuik als er op het gebied wordt gedrukt' schrijven
Tip:
Het is aan te raden uw waarnemingen op een apart blad te noteren, zodat de inhoud van het SOAP-record overzichtelijk en overzichtelijk blijft.
Stap 3. Maak een lijst van de resultaten van speciale onderzoeken die door de patiënt zijn uitgevoerd
Hoewel het echt afhangt van de ernst van de klacht, kan het zijn dat u aanvullende onderzoeken moet doen, zoals een röntgenscan of computertomografie (CT-scan). Als de patiënt aanvullende onderzoeken ondergaat, zorg er dan voor dat de resultaten worden opgenomen in het SOAP-record, omdat dit later van invloed kan zijn op het behandelproces.
Voeg de scanresultaten toe, evenals foto's en/of patiëntonderzoeksgegevens van het laboratorium, zodat ander medisch personeel deze ook kan zien
Deel 3 van 5: De beoordelingssectie invullen
Stap 1. Noteer eventuele wijzigingen in de medische toestand van de patiënt
Als de patiënt met u heeft overlegd, of als ze een andere medische professional hebben gezien, is de kans groot dat er al SOAP-records bestaan waarin hun medische geschiedenis wordt vastgelegd. Uw volgende taak is om veranderingen in de medische klachten van de patiënt te identificeren en vervolgens de negatieve of positieve effecten van eerdere behandelmethoden van de patiënt te noteren.
Als de patiënt bijvoorbeeld eerder een recept voor antibiotica heeft gekregen, let dan op de vermindering van de zwelling die de patiënt ervaart
Stap 2. Maak een lijst van de medische problemen van de patiënt in volgorde van belangrijkheid
Als de patiënt meerdere klachten tegelijk heeft, probeer ze dan in volgorde van ernst te rangschikken, met de ernstigste klacht bovenaan de lijst. Als het moeilijk is om het meest ernstige probleem te identificeren, probeer dan de patiënt de klacht te vragen die de patiënt het meest dwarszit.
Stap 3. Maak een lijst van alle diagnoses die u hebt gesteld
Als het je lukt om één duidelijke diagnose te vinden, noteer deze dan meteen onder het probleem van de patiënt. Als elk probleem een andere oorzaak heeft, som dan alle oorzaken op om de meest mogelijke diagnose te vinden. Lees vervolgens de informatie die u hebt vermeld in de secties Subjectief en Objectief opnieuw om de meest waarschijnlijke oorzaak in te schatten.
Als je problemen hebt met het identificeren van de oorzaak, probeer dan logische speculaties te maken op basis van alle gegevens die je hebt gevonden
Tip:
Bepaal indien mogelijk één diagnose die meerdere problemen tegelijk dekt. Noem ook verschillende medische aandoeningen die met elkaar kunnen interageren.
Stap 4. Maak een lijst van de redenen achter de vaststelling van elke diagnose, verwijzend naar de informatie die is samengevat in de secties Subjectief en Objectief
Als de patiënt meerdere diagnoses tegelijkertijd heeft, vergeet dan niet om speciale opmerkingen te maken als een van de diagnoses tegenstrijdig aanvoelt.
Geef altijd een beschrijving van elke diagnose, zodat andere medische professionals weten waarom u voor een bepaalde behandelmethode kiest
Deel 4 van 5: De planningssectie invullen
Stap 1. Voeg informatie toe over alle vormen van onderzoek die door de patiënt moeten worden uitgevoerd
Lees de diagnose die u in het gedeelte Beoordeling van het SOAP-record hebt geschreven opnieuw en bepaal of verdere tests nodig zijn om de diagnose te bevestigen. Noteer in het bijzonder alle vormen van onderzoek die overeenkomen met elke diagnose in volgorde van belangrijkheid.
- U moet bijvoorbeeld mogelijk een computertomografieprocedure of een röntgenonderzoek ondergaan om de onderliggende oorzaak van het medische probleem te bepalen.
- Geef informatie over de stappen die de patiënt moet nemen na het uitvoeren van een speciaal onderzoek, zowel als de resultaten positief of negatief zijn.
Stap 2. Noteer elke therapie of behandelmethode die de patiënt zou moeten proberen
Als u denkt dat de patiënt revalidatie nodig heeft, bijvoorbeeld door middel van mentale of fysieke therapie, vergeet deze informatie dan niet te vermelden. Aan de andere kant, als de patiënt alleen de door de arts voorgeschreven medicijnen hoeft in te nemen, vermeld dan eenvoudig het type medicatie dat nodig is, samen met de dosering en de duur van de behandeling.
Soms moeten chirurgische ingrepen worden uitgevoerd als de toestand van de patiënt ernstig genoeg is
Stap 3. Neem zo nodig een verwijzing mee voor overleg met een specialist
Als het type behandeling of behandeling dat de patiënt nodig heeft niet in overeenstemming is met uw kennisgebied, voeg dan een verwijzing toe naar een specialistische arts die de patiënt moet bezoeken. Beveel in het bijzonder de naam van de juiste specialist aan voor elke diagnose, als een specifieke oorzaak niet is vastgesteld, zodat de patiënt weet waar hij vervolgens heen moet.
Deel 5 van 5: Het SOAP-recordformaat instellen
Stap 1. Vermeld aan het begin van de notitie de leeftijd, het geslacht en de klachten van de patiënt
Vermeld helemaal bovenaan het SOAP-record de leeftijd en het geslacht van de patiënt, gevolgd door de medische klacht. Op deze manier hoeven andere medische professionals maar één keer in uw dossier te kijken om de medische diagnose en mogelijke behandeling van de patiënt te identificeren.
U kunt bijvoorbeeld schrijven: "45-jarige vrouw heeft pijn in de onderbuik", om een SOAP-briefje te openen
Stap 2. Zorg ervoor dat de volgorde van de inhoud in het SOAP-record correct is
Dit betekent dat alle patiëntinformatie die u ontvangt, moet worden vastgelegd in een Subjective-Objective-Assessment-Planning-formaat. Zo zal ander medisch personeel dat het briefje leest niet de weg kwijtraken. Als u wilt, kunt u in plaats van aantekeningen in zinsvorm ook opsommingstekens gebruiken. Welk formaat u ook gebruikt, zorg ervoor dat de resultaten duidelijk, beknopt en gemakkelijk te lezen zijn.
In principe zijn er geen regels met betrekking tot het formaat of de lengte van inhoud, zolang de volgorde van inhoud in SOAP-records Subjective-Objective-Assessment-Planning is
Tip:
Zorg ervoor dat alle medische afkortingen of jargon die u gebruikt, gemakkelijk te begrijpen zijn voor lezers uit alle lagen van de bevolking.
Stap 3. Schrijf of typ SOAP-notities in het formaat dat uw werkplek vereist
De meeste klinieken hebben een digitaal archiveringssysteem gebruikt met online formulieren om het proces van het invullen en verspreiden van SOAP-records te vereenvoudigen. Er zijn echter nog steeds plaatsen waar werknemers handmatig SOAP-records moeten maken. Zorg ervoor dat u altijd het formaat volgt dat door uw werkplek wordt vereist om de resultaten gemakkelijker te beheren te maken.
Tips
In feite is er geen lange of korte limiet voor het schrijven van SOAP-notities. Het belangrijkste is dat de notitie alle benodigde informatie moet bevatten en gemakkelijk te lezen is
Waarschuwing
- Organiseer alle secties in een SOAP-record om het netjes en gemakkelijk leesbaar te houden. Op die manier zullen andere mensen niet in de war raken bij het lezen van het medisch dossier van de patiënt dat u aanmaakt.
- Om ervoor te zorgen dat anderen niet in de war raken bij het lezen van uw SOAP-notities, moet u er niet te veel afkortingen of acroniemen in gebruiken.
